Demande de Bénévoles/Accompagnants

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Renseignements concernant la famille :
Nom :
Prénom :
Adresse :
(précisez les
commodités
de transport)
Tél. domicile :
Tél. travail :
Tél. portable :
E-mail :
 
Renseignements concernant la personne TED :
Nom :
Prénom :
Age :
Type d'accompagnement (structure, milieu ordinaire, AVS, etc) :
Moyens et niveau de communication :
Troubles du comportement :
Particularités sensorielles :
Gestion des transports en commun :
Propreté :
Informations diverses et particularités que vous souhaiteriez communiquer :
 
Type de prise en charge :
Indiquez les jours, les heures et la fréquence auxquels vous souhaiteriez bénéficier de la présence d'un bénévole (week-ends compris) :
Précisez si vous avez des souhaits particuliers quant à cette prise en charge (emmener la personne à des activités ou RDV, soutien scolaire, sorties...)
 
Seriez-vous intéressé par la présence d'un bénévole durant les vacances ?
Oui Non

Vous ne recevrez de réponse que si nous pouvons répondre à votre demande.
 
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